達州市人民政府辦公室關于印發達州市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知

各縣（市、區）人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門：

《達州市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經市政府同意，現印發你們，請認真組織實施。

達州市人民政府辦公室

2018年10月18日

達州市進一步深化基本醫療保險支付方式

改革實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）要求，更好保障參保人員權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，充分發揮醫保在改革中的基礎性作用，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫療服務特點的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

（二）基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫療需求，嚴格規范基本醫保責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用，促進醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線。

建立機制。健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經辦機構與醫療機構間公開平等的談判協商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規范擴張向內涵式發展轉變。

因地制宜。積極推進醫保支付方式分類改革，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務能力、醫療服務特色、疾病譜分布等因素，實行符合本地實際的醫保支付方式。

統籌推進。堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革，注重各項改革的系統性、整體性、協調性，發揮部門合力，多措并舉，實現政策疊加效應。

（三）主要目標。在2017年試點推行二級以上公立醫院以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式基礎上，2018年全面推行的按病種付費的病種數量不少于100種。進一步完善按人頭、按床日等付費方式。探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索將點數法和按病種付費、預算總額管理等相結合。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構，在醫保基金收支預算管理和醫保付費總額控制的基礎上，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、主要內容

（四）加強醫保基金預算管理和總額控制。強化基金預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，健全醫保經辦機構與醫療機構之間的集體協商機制，提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜。完善與總額控制相適應的考核評價體系，并根據考核結果動態調整醫療機構的總額指標。有條件的地方醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付一部分醫保基金，緩解其資金運行壓力。（市人力資源社會保障局、市財政局分別負責）

（五）實行多元復合式醫保支付方式。針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費。對基層醫療服務，結合門診統籌實行按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，適當提高支付比例，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務，在規范中醫非藥物診療技術的基礎上，按規定逐步將針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術納入醫保支付范圍。要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責，排在第一位的部門為牽頭部門，下同）

（六）重點推行按病種付費。按照《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，制定完善符合我市基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。指導醫療機構加強臨床路徑管理，嚴格執行醫療項目技術規范等行業技術標準。統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，實現全市范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一，為推進按病種付費打下良好基礎。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，實行按病種付費。以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定病種收付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。將日間手術及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責）

（七）完善按人頭付費。明確按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標準和評估指標明確的慢性病入手，將慢性病相關診療費用統一納入按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的縣（市、區）可探索將簽約居民的門診統籌基金按人頭支付給醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者需向上級醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責）

（八）完善按床日付費。對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，采取按床日付費的方式。按照不同疾病發生、發展、轉歸的規律，治療各階段的費用特征及醫療機構的類別，制定差別化支付標準。同時加強平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估，規范醫療機構診療行為。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責）

（九）積極推進改革試點。選擇2—3個縣（市、區）開展支付方式改革，覆蓋區域內所有醫療機構和所有醫療服務，大幅度減少按項目付費比例。在1—2個縣（市、區）開展付費總額控制與按疾病診斷相關分組付費（DRGs）相結合的付費方式試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，結合實際確定和調整各組之間的相對比價關系。積極探索將點數法與醫保基金預算總額管理、按病種付費、醫療服務質量考評等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責）

（十）協同推進醫藥衛生體制相關改革。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。鞏固城市公立醫院取消藥品加成改革成果，合理調整醫療服務項目價格，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目，價格調整后的醫療費用按規定納入醫療保險支付范圍。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，完善門診統籌辦法，依托基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，引導參保人員優先到基層首診。將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，充分發揮基層醫療機構在醫保控費方面的“守門人”作用。啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，探索推進醫保費用“總額管理、結余留用、超支分擔”機制，建立與醫聯體相適應的醫保支付方式，促進優質醫療資源下沉和分級診療政策落實；2018年在達州市通川區、宣漢縣開展醫療聯合體醫保支付方式改革試點工作，2020年在全市范圍內推廣。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機效率和費用信息公開機制，定期公開費用、患者負擔水平等指標，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。（市人力資源社會保障局、市發展改革委、市衛生計生委、市中醫藥局分別負責）

（十一）強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務提供比例。避免醫療機構因控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。推進醫保數據市級集中，推動醫保、醫療、醫藥數據信息共享。推行醫保智能監控，建立健全醫保服務監控標準體系，針對不同付費方式特點分類確定監控指標和監管重點環節，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫保監管的范圍延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公布，促進醫療機構強化醫務人員管理。（市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市中醫藥局、市發展改革委負責）

三、組織實施

（十二）加強領導，密切協作。支付方式改革是發揮醫保基礎性作用的關鍵，是深化醫改的重要抓手。各地要高度重視，切實加強組織領導，積極推進醫保支付方式及相關領域改革，做好改革政策銜接，發揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛生計生、財政、發展改革、中醫藥等部門要根據各自職能職責，加強協調配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。

（十三）抓好落實，注重評估。支付方式改革方案要確保醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵。要及時開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區和條件相似地區的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實現平穩過渡。

（十四）加強宣傳，正確引導。醫保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統工程。各地要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方面理解和支持，確保順利推進各項支付方式改革工作。