各縣（市、區(qū)）人民政府，達州經開區(qū)管委會，市級有關部門：

《達州市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真組織實施。

達州市人民政府辦公室

2018年10月18日

達州市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式

改革實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）要求，更好保障參保人員權益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在改革中的基礎性作用，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

建立機制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)范擴張向內涵式發(fā)展轉變。

因地制宜。積極推進醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特色、疾病譜分布等因素，實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。

統(tǒng)籌推進。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，注重各項改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。

（三）主要目標。在2017年試點推行二級以上公立醫(yī)院以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式基礎上，2018年全面推行的按病種付費的病種數(shù)量不少于100種。進一步完善按人頭、按床日等付費方式。探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，探索將點數(shù)法和按病種付費、預算總額管理等相結合。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構，在醫(yī)?；鹗罩ьA算管理和醫(yī)保付費總額控制的基礎上，全市范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、主要內容

（四）加強醫(yī)?；痤A算管理和總額控制。強化基金預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標應向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、兒童醫(yī)療機構等適當傾斜。完善與總額控制相適應的考核評價體系，并根據(jù)考核結果動態(tài)調整醫(yī)療機構的總額指標。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)?；穑徑馄滟Y金運行壓力。（市人力資源社會保障局、市財政局分別負責）

（五）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費。對基層醫(yī)療服務，結合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，適當提高支付比例，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術的基礎上，按規(guī)定逐步將針灸、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責，排在第一位的部門為牽頭部門，下同）

（六）重點推行按病種付費。按照《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》，制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術標準。指導醫(yī)療機構加強臨床路徑管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療項目技術規(guī)范等行業(yè)技術標準。統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統(tǒng)一，為推進按病種付費打下良好基礎。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行按病種付費。以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定病種收付費標準，引導適宜技術使用，節(jié)約醫(yī)療費用。將日間手術及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責）

（七）完善按人頭付費。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務包范圍，保障醫(yī)保目錄內藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標準和評估指標明確的慢性病入手，將慢性病相關診療費用統(tǒng)一納入按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。有條件的縣（市、區(qū)）可探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，患者需向上級醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責）

（八）完善按床日付費。對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的規(guī)律，治療各階段的費用特征及醫(yī)療機構的類別，制定差別化支付標準。同時加強平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責）

（九）積極推進改革試點。選擇2—3個縣（市、區(qū)）開展支付方式改革，覆蓋區(qū)域內所有醫(yī)療機構和所有醫(yī)療服務，大幅度減少按項目付費比例。在1—2個縣（市、區(qū)）開展付費總額控制與按疾病診斷相關分組付費（DRGs）相結合的付費方式試點，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，結合實際確定和調整各組之間的相對比價關系。積極探索將點數(shù)法與醫(yī)?；痤A算總額管理、按病種付費、醫(yī)療服務質量考評等相結合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責）

（十）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調整醫(yī)療服務項目價格，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目，價格調整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，完善門診統(tǒng)籌辦法，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，探索推進醫(yī)保費用“總額管理、結余留用、超支分擔”機制，建立與醫(yī)聯(lián)體相適應的醫(yī)保支付方式，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實；2018年在達州市通川區(qū)、宣漢縣開展醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付方式改革試點工作，2020年在全市范圍內推廣。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外購藥。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機效率和費用信息公開機制，定期公開費用、患者負擔水平等指標，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（市人力資源社會保障局、市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局分別負責）

（十一）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務特點，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標應包括中醫(yī)藥服務提供比例。避免醫(yī)療機構因控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。推進醫(yī)保數(shù)據(jù)市級集中，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享。推行醫(yī)保智能監(jiān)控，建立健全醫(yī)保服務監(jiān)控標準體系，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標和監(jiān)管重點環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局、市發(fā)展改革委負責）

三、組織實施

（十二）加強領導，密切協(xié)作。支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)保基礎性作用的關鍵，是深化醫(yī)改的重要抓手。各地要高度重視，切實加強組織領導，積極推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、發(fā)展改革、中醫(yī)藥等部門要根據(jù)各自職能職責，加強協(xié)調配合，及時研究解決重大問題，形成工作合力。

（十三）抓好落實，注重評估。支付方式改革方案要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫(yī)療機構有激勵。要及時開展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（十四）加強宣傳，正確引導。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復雜的系統(tǒng)工程。各地要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方面理解和支持，確保順利推進各項支付方式改革工作。