達州市人民政府辦公室關于印發達州市加快發展商業健康保險的實施意見的通知

各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門，市保險行業協會：

《達州市加快發展商業健康保險的實施意見》已經市四屆人民政府第7次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2017年4月10日

達州市加快發展商業健康保險的實施意見

為貫徹落實《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》（國辦發〔2014〕50號）、《四川省人民政府辦公廳關于加快發展商業健康保險的實施意見》（川辦發〔2015〕94號），加快推進我市商業健康保險發展，特制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，充分發揮市場機制作用和商業健康保險專業優勢，擴大健康保險產品供給，豐富健康保險服務，使商業健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“生力軍”作用。

（二）基本原則。一是以人為本，保障供給。把提升人民群眾健康素質和保障水平作為發展商業健康保險的根本出發點和落腳點，充分發揮商業健康保險在滿足多樣化健康保障和服務需求方面的作用，建設結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。二是政府引導，市場驅動。強化政府制度建設、政策規劃和市場監管等職責，通過政策引導，發揮市場在資源配置中的決定性作用，促進商業保險機構不斷增加健康保障供給，提高服務質量和效率。三是改革創新，協同發展。深化商業健康保險體制機制改革，運用現代科技，創新管理服務，拓寬服務領域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫療服務、健康管理與促進等相關產業融合發展。

（三）發展目標。到2020年，基本建立市場體系完備、產品形態豐富、經營誠信規范的現代商業健康保險服務業，商業健康保險運行機制較為完善，服務能力明顯提升，服務領域更加廣泛，投保人數大幅增加，商業健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著提高，商業健康保險同醫療服務、健康管理與促進等產業進一步融合發展，成為多層次醫療保障體系的重要支柱。

二、工作舉措

（一）積極開展商業健康保險產品試點及推廣。各商業保險機構要積極向上級公司爭取在我市開展各種商業健康保險產品的試點，努力嘗試為廣大城鄉居民提供多元化、多層次商業健康保險服務。對試點成功的產品要積極在全市推廣，加大主動營銷力度，積極向符合條件的參保對象推介產品，做到能保盡保。〔責任單位：市保險行業協會、市政府金融辦〕

（二）發展商業保險健康管理服務。支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢，健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升被保險人的健康水平。〔責任單位：市衛生計生委、市保險行業協會〕

（三）推動醫療執業保險發展。擴大醫療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫療機構，積極推動私立醫療機構購買醫療責任保險。探索發展多種形式的醫療執業保險，推動醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，加快發展醫療意外保險，降低醫療機構和醫務人員執業風險。鼓勵通過利用商業保險方式解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。積極利用保險機構醫責險的費率下浮機制，降低醫療機構醫療責任保險費支出，提高醫療機構投保積極性，擴大醫療責任保險投保范圍。〔責任單位：市衛生計生委、市保險行業協會、市公安局〕

（四）全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險。按照“收支平衡、保本微利”原則，全面推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險，逐步提高城鄉居民大病保險統籌層次。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，按照《達州市人民政府辦公室關于印發達州市城鄉居民大病保險實施方案的通知》（達市府辦〔2014〕80號）要求，建立健全招投標機制、規范招投標程序。招標內容主要包括籌資標準、凈賠付率、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制訂承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。招標人應制訂具體的招標方案，規范評標程序，合理確定各項招標內容的權重分值。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障醫保資金安全，增強抗風險能力。〔責任單位：市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市財政局、市民政局、市保險行業協會〕

（五）穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。加大政府購買服務力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。規范經辦服務協議，建立激勵和約束相結合的評價機制。科學確定商業保險機構經辦服務費用標準，建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態調整機制。〔責任單位：市保險行業協會、市衛生計生委、市發展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局〕

（六）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。鼓勵商業保險機構發揮專業優勢，引導醫療服務需求，加強醫療費用和風險管控，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾等問題，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，商業保險機構要積極配合醫保管理部門加強對定點醫療機構的醫療費用管控，增強醫保基金使用的科學性和合理性。〔責任單位：市保險行業協會、市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市財政局〕

（七）提升商業健康保險機構經營管理水平。加強內部管理，促進專業化發展。完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數據管理等制度。完善健康保險組織架構，形成相對獨立的健康保險架構體系、核算體系。加強人才隊伍建設，加快培養一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才隊伍。建立完善健康保險專業信息系統，逐步推進商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統必要的信息共享。〔責任單位：市保險行業協會、市衛生計生委、市人力資源社會保障局〕

（八）加強市場監管，提升服務水平。加大監督檢查力度，強化銷售、承保、理賠服務等環節監管，嚴肅查處不按合同賠付、銷售誤導等行為，規范商業健康保險市場秩序。完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦業務監管制度，加大對泄露參保人員隱私等違法違規行為的處罰力度。商業保險機構要適應新形勢要求，不斷創新服務方式，優化服務流程，精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作。發揮系統管理和機構網絡優勢，積極開展異地核查、異地結算、即時結報等服務，確保參保群眾及時、方便享受醫療保障待遇。〔責任單位：市保險行業協會、市人力資源社會保障局〕

三、組織保障

（一）加強組織領導和部門協同。各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會及市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署，在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題。〔責任單位：各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會、市人力資源社會保障局、市衛生計生委、市政府金融辦、市保險行業協會〕

（二）落實支持政策。按照國家及省的統一部署，落實企業為職工支付的補充醫療保險費和補充養老保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。引導專業健康保險公司在達州設立分支機構，市外注冊資本金超過3億元（含3億元）的專業健康保險機構在達州新設分支機構，由同級財政給予一次性補助5萬元。〔責任單位：各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會、市財政局、市國稅局、市地稅局、市發展改革委、市投資促進局、市政府金融辦、市保險行業協會〕

（三）營造良好社會氛圍。充分利用達州電視臺、達州日報、達州晚報、鳳凰山下等本地媒體大力普及商業健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識。以商業健康保險滿足人民群眾非基本醫療衛生服務需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經驗。完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。〔責任單位：市保險行業協會、市政府金融辦、市政府新聞辦、市網信辦、市人力資源社會保障局、市衛生計生委〕

本實施意見自2017年5月1日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本實施意見作出修改、廢止、失效的決定，從其規定或決定。