達州市人民政府辦公室關于印發《達州市城鄉居民大病保險實施方案》的通知

各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門：

《達州市城鄉居民大病保險實施方案》已經市政府第71次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2014年12月17日

達州市城鄉居民大病保險實施方案

為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）和四川省發展改革委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）精神，結合達州實際，制定本實施方案。

一、總體要求

城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展，因地制宜、機制創新”的原則，引入市場機制，采取由商業保險機構承辦的方式，充分發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢，發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制，切實減輕參保（合）人員大病費用負擔，逐步解決城鄉居民因病致貧、因病返貧的問題。

二、籌資機制

（一）籌資標準。全市大病保險籌資標準原則上控制在每人每年15—25元，具體籌資標準通過城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）分別報價、統一公開招標確定。今后可綜合考慮我市醫療費用增長、醫保政策調整和大病保險實際支付水平等因素，對籌資標準按規定進行動態調整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鎮居民醫保基金和新農合基金中列支，城鄉居民參保（合）人個人不另外繳費。

（三）統籌層次。大病保險以市為統籌單位，全市統一政策，統一組織實施，城鎮居民醫保和新農合基金分別進行盈虧結算。

三、保障內容

（一）保障對象。大病保險的保障對象為達州市行政區域內參加了城鎮居民醫保或新農合的人員。

（二）保障范圍。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定首先向參保（合）人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

（三）合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》的醫療費用；價格主管部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用；經省衛生計生、人力資源社會保障、發展改革等部門審核確定的部分常見多發性重特大疾病臨床治療必須的醫療費用。我市根據省級相關部門的規定，對合規醫療費用實行動態調整。

（四）起付標準。我市大病保險起付標準為7000元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過7000元后，大病保險商業承辦機構按規定的支付比例對超過7000元的部分及時給予支付。起付標準的調整，由市人力資源社會保障、衛生計生、財政部門根據全市城鎮居民年人均可支配收入、農民年人均純收入以及大病保險基金實際支付水平等情況，適時調整。

城鎮在校學生及兒童的大病保險年度為每年9月1日至次年8月31日，其他城鄉居民（包括非在校少年兒童）的大病保險年度為每年1月1日至12月31日。大病保險受益人享受大病保險的時間節點與城鎮居民醫保或新農合待遇享受時間節點一致。年內參加大病保險的也按全年標準繳納保費和享受大病保險支付政策。

（五）保障待遇。大病保險商業承辦機構對參保（合）人員參保（合）年度內發生的合規醫療費用，在城鎮居民醫保和新農合支付后，個人負擔超過起付標準以上的部分，按年度累計合規醫療費用高低分段累進支付，總體支付比例不低于50%，不設封頂線。

個人自付合規費用具體分段支付比例為：超過7000元—20000元的部分，按50%支付；超過20000元—50000元的部分，按55%支付；超過50000元—100000元的部分，按65%支付；超過100000元以上的部分按80%支付。對參保（合）城鄉居民一個保單年度內享受大病保險賠付后再次發生的自付合規醫療費用，不再扣除起付標準，以再次發生的全部自付合規醫療費用按相應賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。

具體分段支付比例的調整，由市人力資源社會保障、衛生計生、財政部門根據國家和省上的統一規定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調整。

（六）政策銜接。大病保險實施后，城鎮居民補充醫療保險政策不再執行。參保人員發生的住院醫療費，通過基本醫療保險、大病保險和醫療救助的費用總額不得超過實際發生的醫療費用。

四、承辦管理

（一）承辦主體。市人力資源社會保障、衛生計生部門為全市城鄉居民大病保險招標人，通過政府采購公開招標，以分地域均衡的原則確定兩家商業保險機構承辦大病保險業務。

（二）招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規范招投標程序。招標內容主要包括籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。招標人應制定具體的招標方案，規范評標程序，合理確定各項招標內容的權重分值，其中籌資標準、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

（三）合同管理。中標商業保險機構確定后，市人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構人簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。中標商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限為三年。在大病保險合作期限內，保險合同一年一簽，合同內容需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準，當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合同期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險商業承辦機構，重新簽署保險合同。

大病保險商業承辦機構因違反合同約定或發生嚴重違規行為，招標人可以提前終止或解除合作，并依法追究責任；同時及時報請省級相關部門在全省范圍內通報。被通報的商業保險機構5年內不得在我市境內參與大病保險投標活動。

（四）基金控制。為切實保障參保（合）人實際受益水平，促進大病保險長期穩定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險商業承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立全市統籌的風險調節機制。大病保險商業承辦機構凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還城鎮居民醫保基金和新農合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還城鎮居民醫保基金和新農合基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由城鎮居民醫保基金和新農合基金分擔50%，超過110%以上的虧損額城鎮居民醫保基金和新農合基金不再分擔。

（五）準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：

1．商業保險機構省級分公司必須具備在我省開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

2．在我市已經設立分支機構，配備熟悉居民醫保政策且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；

3．日常保險業務經營合規，近3年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰；

4．同一保險集團公司在我市投標開展大病保險業務的子公司不超過1家；

5．符合國家和省出臺的其他相關準入規定。

（六）資金管理。各縣（市、區）籌集的大病保險資金要按時足額轉入達州市社會保障基金財政專戶，市醫保經辦機構和市衛生計生部門按合同約定，向市財政部門提出用款申請，經市財政部門審核后，將大病保險資金劃撥到大病保險商業承辦機構。大病保險商業承辦機構在20個工作日內將上月定點醫療機構墊支的大病保險醫療費用及時撥付。

大病保險商業承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。

（七）經辦協作。大病保險商業承辦機構要開發大病保險理賠結算軟件，依托城鎮居民醫保和新農合信息管理系統進行必要的信息交換和數據共享，統一數據標準，實現信息互聯互通，為及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結算創造條件。

大病保險在全市統籌范圍內與基本醫療保險同步即時結算。參保（合）人員相關醫療費用符合大病保險支付范圍，由大病保險商業承辦機構在定點醫療機構設立結算窗口即時結算，或通過協商，先由定點醫療機構直接與參保城鄉居民墊支結算大病保險支付費用，再由定點醫療機構與大病保險商業承辦機構結算。異地就醫和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診醫療費用符合大病保險支付范圍的，由大病保險商業承辦機構在各縣（市、區）設立窗口集中支付或安排專門人員到醫保經辦機構實現“一站式”結算。

通過大病保險商業承辦機構審核的違規醫療費用，按10%-20%給予獎勵，所需資金由市、縣（市、區）財政安排解決。具體獎勵辦法由市財政、人力資源社會保障、衛生計生部門另行制定。

（八）信息公開。市衛生計生部門、市醫保經辦機構和大病保險商業承辦機構要將簽訂大病保險承辦協議的情況，以及大病保險籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率等情況向社會公開，接受社會監督；保監部門、醫保經辦機構和大病保險商業承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。

五、工作要求

（一）加強領導，精心組織。各縣（市、區）人民政府和市級有關部門要高度重視，認真履行職責，精心組織實施。要注意總結經驗，加強風險評估，認真研究解決發現的問題，確保城鄉居民大病保險工作順利實施。

（二）統籌協調，加強部門協作。城鄉居民大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各單位要在市醫改領導小組的領導下，建立部門工作協調推進機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。

市醫改辦要發揮統籌協調和服務作用，將大病保險作為我市深化醫改的重要內容，確保大病保險與其他醫改任務協同推進。各縣（市、區）醫改辦要發揮統籌協調和服務作用，做好跟蹤分析、監測評價等工作。

市人力資源社會保障部門要牽頭組織實施大病保險工作，與市衛生計生部門共同加強大病保險全程管控，督促、考核大病保險商業承辦機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保人信息安全；要加強對醫療服務機構的監管，促進醫療機構規范服務行為，合理施治、合理用藥，控制醫療費用不合理增長。

市財政部門要明確利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

市民政部門要做好醫療救助與大病保險銜接。

市衛生計生部門、市醫保經辦機構負責對大病保險賠付情況和履行合同情況的監督，依法維護參保（合）人信息安全和合法權益。縣（市、區）醫保經辦機構或新農合經辦機構要按屬地原則對大病保險資金運行情況進行管理考核，加強監督管理，防控不合理醫療行為，保證參保（合）人員合規待遇賠付到位。

保監部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

（三）注重宣傳，做好輿論引導。各縣（市、區）和各有關部門要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環境。

本方案自2015年1月1日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本方案作出廢止、修改、失效的決定的，從其規定或決定。2009年12月26日達州市人民政府辦公室印發的《達州市城鎮居民補充醫療保險試行辦法》（達市府辦〔2009〕80號）同時廢止。