?各縣、市、區(qū)人民政府，達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市級(jí)有關(guān)部門：

《達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)市政府第71次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達(dá)州市人民政府辦公室

2014年12月17日

達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法

第一章  總  則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）制度，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)保障能力，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2009〕21號(hào)）、《達(dá)州市人民政府關(guān)于印發(fā)達(dá)州市“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（達(dá)市府發(fā)〔2013〕15號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌按照“統(tǒng)一制度、預(yù)算管理、總額控制、分級(jí)負(fù)責(zé)”的原則進(jìn)行。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）管理、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)建設(shè)。

第三條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌包括住院醫(yī)療統(tǒng)籌、門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶統(tǒng)籌。

第四條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、基金預(yù)決算、基金監(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理等，按照國(guó)家、省、市現(xiàn)有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。

第五條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、費(fèi)用征繳、就醫(yī)管理、待遇支付等業(yè)務(wù)經(jīng)辦實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則，具體經(jīng)辦規(guī)程由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。

第二章  基金管理

第六條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)一管理，執(zhí)行年度預(yù)算、總額控制和收支兩條線管理制度。

第七條  建立市、縣兩級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金來(lái)源為市級(jí)統(tǒng)籌前歷年累計(jì)結(jié)余的統(tǒng)籌基金、市級(jí)統(tǒng)籌后征收的超目標(biāo)任務(wù)部分留成資金、市級(jí)統(tǒng)籌后年度實(shí)際支出未超預(yù)算控制數(shù)的結(jié)余部分等。

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專項(xiàng)用于彌補(bǔ)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金赤字。

第八條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金支出周轉(zhuǎn)金制度。市、縣（市、區(qū)）當(dāng)年周轉(zhuǎn)金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年基金實(shí)際支付額的兩個(gè)月平均水平結(jié)合當(dāng)年基金支出預(yù)算提出，報(bào)市人社主管部門核定下達(dá)。

周轉(zhuǎn)金從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，用于市、縣（市、區(qū)）當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

第九條  實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前，市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余中個(gè)人賬戶基金結(jié)余全部一次性上解至達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，統(tǒng)籌基金留存本級(jí)作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金使用。

市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施前將已發(fā)生的應(yīng)支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付完畢，歷年累計(jì)欠費(fèi)由本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織清欠；市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施前產(chǎn)生的資金缺口由市、縣級(jí)政府自行解決。

第三章  賬戶管理

第十條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶、達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，市財(cái)政局設(shè)立達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶。

各縣（市、區(qū)）設(shè)立的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶在實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后，統(tǒng)一更名為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶，不再設(shè)立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十一條  市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定，管理和使用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶，財(cái)政部門應(yīng)按職責(zé)規(guī)定分別管理和使用城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶。

達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶除接收市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解繳的基金收入以及向達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶除暫存由本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息收入等，以及向達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶劃轉(zhuǎn)基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。

市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶除向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）、單位或個(gè)人撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。

達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶除接收達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶劃轉(zhuǎn)基金、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入，以及向市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶劃撥基金、向各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶劃轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金外，不得發(fā)生其他收支業(yè)務(wù)。

市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶除用于接收劃入的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，向本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶劃撥基金外，不得發(fā)生其他收支業(yè)務(wù)。

第四章  個(gè)人賬戶管理

第十二條  參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位和個(gè)人在按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，市、縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定的比例將個(gè)人賬戶資金及時(shí)劃入?yún)⒈Ｈ藛T社會(huì)保障卡個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的自付和自費(fèi)部分，可用個(gè)人賬戶資金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）進(jìn)行刷卡結(jié)算，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）按規(guī)定向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)撥付。

第十三條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診藥費(fèi)和一般診療費(fèi)，可用門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)測(cè)算，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核后，報(bào)市人民政府審批后執(zhí)行。

第五章  基金征繳

第十四條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收計(jì)劃，應(yīng)綜合考慮各縣（市、區(qū)）所轄行政區(qū)域上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度參保人數(shù)、繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)等因素，結(jié)合年度上級(jí)有關(guān)部門下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核后，報(bào)市人民政府審批后執(zhí)行。

第十五條 市、縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市政府下達(dá)的基金征收目標(biāo)任務(wù)，依法組織實(shí)施參保登記和基金征繳工作；按月征收的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)存入本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶，并于當(dāng)月25日前全額上解到達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶；達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶余額應(yīng)在當(dāng)月底前全額劃入達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

第十六條 市、縣（市、區(qū)）當(dāng)年實(shí)際征收額超年度目標(biāo)任務(wù)的部分，30%上解市級(jí)統(tǒng)籌基金，70%留作本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金；未完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收目標(biāo)任務(wù)的，由本級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。

第十七條 國(guó)家、省下?lián)艿某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金直接向達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶撥付，市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金直接撥入達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門按政策規(guī)定實(shí)行計(jì)劃控制管理；市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)將各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助指標(biāo)通知到各縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門。

第六章  基金支付

第十八條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金支出實(shí)行按月預(yù)付、按季清算和年終決算的方式結(jié)算。

第十九條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金支出控制計(jì)劃，應(yīng)綜合考慮各縣（市、區(qū)）前三年平均醫(yī)療費(fèi)待遇支出，按照基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核后，報(bào)市人民政府審批后執(zhí)行。

第二十條　縣（市、區(qū)）年度實(shí)際支出未超預(yù)算控制數(shù)的結(jié)余部分留存縣（市、區(qū)），作為本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金；超預(yù)算控制數(shù)的部分，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，由縣（市、區(qū)）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金彌補(bǔ)，不足部分，由市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑補(bǔ)助30%、當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)70%。

第二十一條 參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員應(yīng)享受的醫(yī)療待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。

第二十二條  各縣（市、區(qū)）可在支出戶中預(yù)留兩個(gè)月的支付費(fèi)用作為周轉(zhuǎn)金，當(dāng)月發(fā)生的費(fèi)用可在周轉(zhuǎn)金中支付，次月10日前據(jù)實(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付計(jì)劃時(shí)，應(yīng)按規(guī)定提供支出明細(xì)表。

第二十三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市、縣（市、區(qū)）每月應(yīng)支付的基金情況，編制支出計(jì)劃，經(jīng)市財(cái)政部門審核后，于每月15日前將應(yīng)支付的基金從達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶劃撥到市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，確保參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇落實(shí)。

第七章  業(yè)務(wù)經(jīng)辦

第二十四條　全市實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，統(tǒng)一規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財(cái)務(wù)管理等工作程序。

第二十五條　建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行全市醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”結(jié)算。

市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可持社會(huì)保障卡在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）實(shí)現(xiàn)就醫(yī)和購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按屬地原則由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十六條　全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）由市人力資源社會(huì)保障部門確定并統(tǒng)一公布，并實(shí)行分級(jí)、動(dòng)態(tài)管理、年度考核等制度，引入退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

第八章  監(jiān)督管理

第二十七條　市人力資源社會(huì)保障部門管理全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的征收、支付和管理，并指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸬恼魇?、支付和管理工作；縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、解繳、支付和管理。

市、縣（市、區(qū)）財(cái)政部門對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支進(jìn)行管理和監(jiān)督，審計(jì)部門依法對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦）、社區(qū)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的資格審查、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、各種信息資料的收集、錄入、整理和上報(bào)等事宜，并做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳咨詢等工作。

第二十八條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)管理和監(jiān)督，確保基金安全，定期公布收支、結(jié)余情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十九條　市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警機(jī)制，經(jīng)預(yù)測(cè)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力不足6個(gè)月時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市人民政府報(bào)告，并提出解決方案。

第三十條　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作納入政府績(jī)效考核管理?？己说闹饕獌?nèi)容為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年末參保人數(shù)、基金征繳、基金支出、基金上解、缺口彌補(bǔ)和各級(jí)財(cái)政資金到位情況。

第九章  附　則

第三十一條　本辦法自2015年1月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。本辦法實(shí)施前我市發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

2011年12月13日達(dá)州市人民政府辦公室印發(fā)的《關(guān)于達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑管理的實(shí)施意見》（達(dá)市府辦〔2011〕115號(hào)）同時(shí)廢止。