達州市人民政府辦公室關于印發《達州市城鎮基本醫療保險市級統籌管理辦法》的通知

?各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門：

《達州市城鎮基本醫療保險市級統籌管理辦法》已經市政府第71次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2014年12月17日

達州市城鎮基本醫療保險市級統籌管理辦法

第一章  總  則

第一條 為進一步完善城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮基本醫療保險）制度，提高統籌層次，增強保障能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（川委發〔2009〕21號）、《達州市人民政府關于印發達州市“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（達市府發〔2013〕15號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　城鎮基本醫療保險市級統籌按照“統一制度、預算管理、總額控制、分級負責”的原則進行。

城鎮基本醫療保險市級統籌實行統一政策、統一定點醫療機構（藥店）管理、統一醫療保險基金管理、統一經辦流程、統一醫療保險信息平臺建設。

第三條　城鎮基本醫療保險市級統籌包括住院醫療統籌、門診醫療統籌和個人賬戶統籌。

第四條　城鎮基本醫療保險參保范圍和對象、繳費標準和待遇水平、基金預決算、基金監督管理、醫療服務監督管理等，按照國家、省、市現有城鎮基本醫療保險政策規定執行。

第五條　城鎮基本醫療保險參保登記、費用征繳、就醫管理、待遇支付等業務經辦實行屬地管理、分級負責的原則，具體經辦規程由市人力資源社會保障部門另行制定。

第二章  基金管理

第六條　城鎮基本醫療保險基金實行全市統一管理，執行年度預算、總額控制和收支兩條線管理制度。

第七條  建立市、縣兩級城鎮基本醫療保險風險調劑金制度。風險調劑金來源為市級統籌前歷年累計結余的統籌基金、市級統籌后征收的超目標任務部分留成資金、市級統籌后年度實際支出未超預算控制數的結余部分等。

風險調劑金專項用于彌補本級基本醫療保險當期基金赤字。

第八條　建立城鎮基本醫療保險市級統籌基金支出周轉金制度。市、縣（市、區）當年周轉金由市醫療保險經辦機構按上年基金實際支付額的兩個月平均水平結合當年基金支出預算提出，報市人社主管部門核定下達。

周轉金從城鎮基本醫療保險市級統籌基金中劃轉，用于市、縣（市、區）當年醫療保險基金支出。

第九條  實行市級統籌前，市、縣（市、區）基本醫療保險基金滾存結余中個人賬戶基金結余全部一次性上解至達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶，統籌基金留存本級作為風險調劑金使用。

市、縣兩級醫療保險經辦機構應當在市級統籌實施前將已發生的應支付的基本醫療保險待遇支付完畢，歷年累計欠費由本級醫療保險經辦機構組織清欠；市級統籌實施前產生的資金缺口由市、縣級政府自行解決。

第三章  賬戶管理

第十條 市醫療保險經辦機構設立達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶、達州市城鎮基本醫療保險基金支出戶，市財政局設立達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶。各縣（市、區）醫療保險經辦機構分別設立城鎮基本醫療保險基金收入戶和支出戶。

各縣（市、區）設立的城鎮基本醫療保險基金財政專戶在實施市級統籌后，統一更名為城鎮基本醫療保險風險調劑金專戶，不再設立城鎮基本醫療保險基金財政專戶。

第十一條  市、縣（市、區）醫療保險經辦機構應按照相關財務規定，管理和使用城鎮基本醫療保險基金收入戶和支出戶，財政部門應按職責規定分別管理和使用城鎮基本醫療保險基金財政專戶和風險調劑金專戶。

達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶除接收市、縣兩級醫療保險經辦機構解繳的基金收入以及向達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務；市、縣（市、區）城鎮基本醫療保險基金收入戶除暫存由本級醫療保險經辦機構征收的醫療保險費和利息收入等，以及向達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務。

市、縣（市、區）城鎮基本醫療保險基金支出戶除向定點醫療機構（藥店）、單位或個人撥付報銷醫療費外，不得發生其他支付業務。

達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶除接收達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶劃轉基金、各級財政補助收入，以及向市、縣（市、區）城鎮基本醫療保險基金支出戶劃撥基金、向各縣（市、區）城鎮基本醫療保險風險調劑金專戶劃轉風險調劑金外，不得發生其他收支業務。

市、縣（市、區）城鎮基本醫療保險風險調劑金專戶除用于接收劃入的風險調劑金，向本級城鎮基本醫療保險基金支出戶劃撥基金外，不得發生其他收支業務。

第四章  個人賬戶管理

第十二條  參加職工基本醫療保險的參保單位和個人在按規定足額繳納醫療保險費后，市、縣級醫療保險經辦機構應按規定的比例將個人賬戶資金及時劃入參保人員社會保障卡個人賬戶。個人賬戶儲存額可以結轉使用和依法繼承。

城鎮職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構（藥店）發生的門診醫療費、住院醫療費中的自付和自費部分，可用個人賬戶資金與定點醫療機構（藥店）進行刷卡結算，再由定點醫療機構（藥店）按規定向參保地醫療保險經辦機構申報撥付。

第十三條  城鎮居民基本醫療保險參保人員在醫保定點社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構發生的門診藥費和一般診療費，可用門診醫療統籌基金補貼。補貼標準由市醫療保險經辦機構測算，經市人力資源社會保障、財政部門審核后，報市人民政府審批后執行。

第五章  基金征繳

第十四條　城鎮基本醫療保險費征收計劃，應綜合考慮各縣（市、區）所轄行政區域上年度基金預算執行情況、本年度參保人數、繳費人數、繳費基數等因素，結合年度上級有關部門下達的目標任務，由市醫療保險經辦機構編制，經市人力資源社會保障、財政部門審核后，報市人民政府審批后執行。

第十五條 市、縣級醫療保險經辦機構根據市政府下達的基金征收目標任務，依法組織實施參保登記和基金征繳工作；按月征收的城鎮基本醫療保險費應當存入本級城鎮基本醫療保險基金收入戶，并于當月25日前全額上解到達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶；達州市城鎮基本醫療保險基金收入戶余額應在當月底前全額劃入達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶。

第十六條 市、縣（市、區）當年實際征收額超年度目標任務的部分，30%上解市級統籌基金，70%留作本級基本醫療保險風險調劑金；未完成基本醫療保險費征收目標任務的，由本級財政補貼。

第十七條 國家、省下撥的城鎮居民基本醫療保險財政補助資金直接向達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶撥付，市、縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險財政補助資金直接撥入達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶。

城鎮居民基本醫療保險財政補助資金，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門按政策規定實行計劃控制管理；市人力資源社會保障、財政部門應及時將各級財政補助指標通知到各縣（市、區）人力資源社會保障、財政部門。

第六章  基金支付

第十八條 城鎮基本醫療保險市級統籌基金支出實行按月預付、按季清算和年終決算的方式結算。

第十九條　城鎮基本醫療保險市級統籌基金支出控制計劃，應綜合考慮各縣（市、區）前三年平均醫療費待遇支出，按照基金收支平衡、略有節余的原則，由市醫療保險經辦機構編制，經市人力資源社會保障、財政部門審核后，報市人民政府審批后執行。

第二十條　縣（市、區）年度實際支出未超預算控制數的結余部分留存縣（市、區），作為本級基本醫療保險風險調劑金；超預算控制數的部分，經市人力資源社會保障、財政部門審核批準后，由縣（市、區）風險調劑金彌補，不足部分，由市級統籌基金調劑補助30%、當地財政負擔70%。

第二十一條 參加城鎮基本醫療保險人員應享受的醫療待遇，由市、縣（市、區）醫療保險經辦機構按規定支付。

第二十二條  各縣（市、區）可在支出戶中預留兩個月的支付費用作為周轉金，當月發生的費用可在周轉金中支付，次月10日前據實向市醫療保險經辦機構申報。各縣（市、區）醫療保險經辦機構在申報基本醫療保險基金支付計劃時，應按規定提供支出明細表。

第二十三條 市醫療保險經辦機構根據市、縣（市、區）每月應支付的基金情況，編制支出計劃，經市財政部門審核后，于每月15日前將應支付的基金從達州市城鎮基本醫療保險基金財政專戶劃撥到市、縣（市、區）基本醫療保險基金支出戶，確保參保人員醫療保險待遇落實。

第七章  業務經辦

第二十四條　全市實行統一的業務經辦規程，統一規范城鎮基本醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇審核與撥付、檔案與財務管理等工作程序。

第二十五條　建立統一的醫療保險信息管理系統，實行全市醫療保險“一卡通”結算。

市、縣（市、區）醫療保險經辦機構對全市范圍內定點醫療機構（藥店）實行聯網結算管理。城鎮基本醫療保險參保人員可持社會保障卡在全市范圍內定點醫療機構（藥店）實現就醫和購藥即時結算。應由城鎮基本醫療保險基金支付的醫療費用按屬地原則由參保地醫療保險經辦機構結算。

第二十六條　全市定點醫療機構（藥店）由市人力資源社會保障部門確定并統一公布，并實行分級、動態管理、年度考核等制度，引入退出競爭機制。

第八章  監督管理

第二十七條　市人力資源社會保障部門管理全市城鎮基本醫療保險基金統籌工作，市醫療保險經辦機構負責市本級城鎮基本醫療保險統籌基金的征收、支付和管理，并指導縣（市、區）醫療保險經辦機構醫保基金的征收、支付和管理工作；縣（市、區）人力資源社會保障部門負責本轄區城鎮基本醫療保險工作，縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮基本醫療保險基金的征收、解繳、支付和管理。

市、縣（市、區）財政部門對城鎮基本醫療保險基金的收支進行管理和監督，審計部門依法對城鎮基本醫療保險基金的使用管理情況進行監督。

鄉（鎮、街道辦）、社區就業和社會保障服務中心（站）負責辦理轄區內城鎮居民參加醫療保險的資格審查、醫療保險個人繳費、各種信息資料的收集、錄入、整理和上報等事宜，并做好城鎮居民醫療保險政策的宣傳咨詢等工作。

第二十八條　城鎮基本醫療保險市級統籌基金按照《中華人民共和國社會保險法》規定，建立健全財務制度，建立城鎮基本醫療保險基金內部審計制度，加強管理和監督，確保基金安全，定期公布收支、結余情況，接受社會監督。

第二十九條　市人力資源社會保障部門應當建立城鎮基本醫療保險基金預警機制，經預測城鎮基本醫療保險基金支付能力不足6個月時，應當及時向市人民政府報告，并提出解決方案。

第三十條　城鎮基本醫療保險市級統籌工作納入政府績效考核管理。考核的主要內容為城鎮基本醫療保險的年末參保人數、基金征繳、基金支出、基金上解、缺口彌補和各級財政資金到位情況。

第九章  附　則

第三十一條　本辦法自2015年1月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規定或決定。本辦法實施前我市發布的醫療保險政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。

2011年12月13日達州市人民政府辦公室印發的《關于達州市城鎮基本醫療保險市級統籌調劑管理的實施意見》（達市府辦〔2011〕115號）同時廢止。