各縣、市、區(qū)人民政府，達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市級(jí)有關(guān)部門：

《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》已經(jīng)市政府第58次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達(dá)州市人民政府辦公室

2014年5月28日

達(dá)州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法

第一章  總  則

第一條  為提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)水平，完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》（川府函〔2007〕187號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于達(dá)州市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱“居民醫(yī)保”）的實(shí)施和管理。

第三條  居民醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則:

（一）保障水平和籌資水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及政府、城鎮(zhèn)居民承受能力相適應(yīng)，并逐步調(diào)整籌資和保障水平，擴(kuò)大覆蓋面；

（二）重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求；

（三）家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，多渠道籌資；

（四）堅(jiān)持群眾自愿，實(shí)行屬地管理；

（五）堅(jiān)持居民醫(yī)保與其他各類基本醫(yī)療保障制度相互銜接，統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)推進(jìn)。

第四條  居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一居民醫(yī)保政策，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，統(tǒng)一就醫(yī)管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第五條  市人力資源和社會(huì)保障部門為居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保工作的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。

市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保基金的統(tǒng)籌、管理與調(diào)劑，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，編制醫(yī)保基金的預(yù)決算及調(diào)劑計(jì)劃，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦工作。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保基金的籌集、編制收支計(jì)劃，具體經(jīng)辦本轄區(qū)居民醫(yī)保工作，接受上級(jí)機(jī)關(guān)指導(dǎo)和監(jiān)督。

各級(jí)教育、公安、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、工商等主管部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。

第二章  參保登記

第六條  凡戶籍在本市，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童、成年城鎮(zhèn)居民均可參加居民醫(yī)保。

第七條  戶籍所在地與經(jīng)常居住地不一致的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，原則上在戶籍所在地參保登記。自愿在經(jīng)常居住地參加居民醫(yī)保的，應(yīng)向經(jīng)常居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或縣級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未予參保登記的證明，以及已在擬參保地購(gòu)買房屋或連續(xù)居住（住院就醫(yī)的除外）一年以上的證明，或工商稅務(wù)登記證明。

第八條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、社區(qū)的就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)為本轄區(qū)成年城鎮(zhèn)居民及非在校少年兒童的參保登記機(jī)構(gòu)；學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)分別為本學(xué)校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童的參保登記機(jī)構(gòu)。

第九條  城鎮(zhèn)居民參保登記應(yīng)提供以下資料：

（一）城鎮(zhèn)居民戶口簿復(fù)印件3份；

（二）城鎮(zhèn)居民身份證復(fù)印件3份；

（三）1寸近期免冠彩照3張。

低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、三無人員和無工作優(yōu)撫對(duì)象，還需提交《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等證件復(fù)印件，并出示原件，供登記機(jī)構(gòu)核實(shí)。

第十條  低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、三無人員和無工作優(yōu)撫對(duì)象經(jīng)登記后，參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)予公示7個(gè)工作日，并于公示結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)如實(shí)將公示結(jié)果報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十一條  參保人員因死亡、戶口遷移、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合等發(fā)生變化的，參保登記機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)憑相關(guān)證明材料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更或注銷手續(xù)。

第十二條  居民年齡按本人有效身份證（未辦理身份證的少年兒童以戶口簿）記載的出生日期計(jì)算。參保年齡計(jì)算截止日期為申請(qǐng)參保的上一年度12月31日。

第三章  基金籌集和管理

第十三條  居民醫(yī)?；鹩梢韵聨讉€(gè)方面構(gòu)成:

（一）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)；

（二）各級(jí)政府補(bǔ)貼；

（三）基金利息；

（四）其他渠道籌集的居民醫(yī)保費(fèi)。

第十四條  居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

（一）成年城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為245元/年；城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/年。

（二）成年城鎮(zhèn)居民中，低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為195元/年；三無人員和無工作優(yōu)撫對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為65元/年。低保家庭和重度殘疾的城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為50元/年。

（三）城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中劃撥。成年城鎮(zhèn)居民每人每年劃撥65元，城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童每人每年劃撥50元。

前款第（二）項(xiàng)與第（一）項(xiàng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的差額部分，由各級(jí)政府按規(guī)定予以補(bǔ)貼。

被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非居民個(gè)人應(yīng)繳部分依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定予以劃轉(zhuǎn)。

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門報(bào)市政府審定后公布。

第十五條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以市政府當(dāng)年公布為準(zhǔn)。

政府對(duì)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由本地財(cái)政補(bǔ)助的部分，市財(cái)政承擔(dān)30%，區(qū)財(cái)政承擔(dān)70%，擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點(diǎn)縣（市）財(cái)政承擔(dān)100%。

各縣（市、區(qū)）政府應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，及時(shí)撥付到位。

第十六條  同時(shí)符合兩種或兩種以上政府補(bǔ)助條件的人員，按其中標(biāo)準(zhǔn)最高的一種給予補(bǔ)助。

第十七條  城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童的保險(xiǎn)年度為每年9月1日至次年8月31日，其余城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。

第十八條  居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按保險(xiǎn)年度一次性繳納。

非在校少年兒童和成年城鎮(zhèn)居民，每年度繳費(fèi)時(shí)間為1月1日至3月31日。

城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童每年度繳費(fèi)時(shí)間為9月1日至9月30日。因故休學(xué)、退學(xué)或畢業(yè)者，當(dāng)年度超過學(xué)生保險(xiǎn)年度期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童標(biāo)準(zhǔn)的1/4繳納，繳納時(shí)間為9月1日至12月31日。

參保人員應(yīng)連續(xù)按時(shí)足額繳費(fèi)，逾期不繳視為中斷參保，中斷前各年度所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。中斷參保、中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。中斷期間不計(jì)入居民個(gè)人連續(xù)參保時(shí)間，若再參保應(yīng)重新確定參保起始時(shí)間。

第十九條  學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其余參保人員以家庭為單位，憑參保登記機(jī)構(gòu)出具的居民醫(yī)保繳費(fèi)通知，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)銀行繳費(fèi)。

第二十條  參保登記機(jī)構(gòu)在完成居民醫(yī)保登記、繳費(fèi)后，應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)參保人員基本情況和繳費(fèi)票據(jù)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)賬并核實(shí)參保人數(shù)。

第二十一條  城鎮(zhèn)居民參保身份在當(dāng)年繳費(fèi)以后發(fā)生變化的，所繳保費(fèi)不予退還，但本年度內(nèi)仍可享受相應(yīng)待遇。從次年度起，以變化后的身份參保。

第二十二條  參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，在原參保期限屆滿后半年內(nèi)接續(xù)居民醫(yī)保的，原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限，計(jì)入居民醫(yī)保連續(xù)實(shí)際繳費(fèi)年限。超過半年未接續(xù)的，視為中斷參保。

第二十三條  有條件的用人單位，為職工配偶及其供養(yǎng)直系親屬個(gè)人繳納居民醫(yī)保費(fèi)給予補(bǔ)助的，按相關(guān)規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策。

供養(yǎng)直系親屬的范圍按勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第二十四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶定點(diǎn)開戶銀行，由市政府通過招標(biāo)確定。

第二十五條  開戶銀行及各代收點(diǎn)應(yīng)及時(shí)將代收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃繳到本級(jí)居民醫(yī)保基金收入戶。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)后，按規(guī)定轉(zhuǎn)入同級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。收入戶月末無余額。

第二十六條  居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)列賬核算，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第二十七條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法執(zhí)行。

第二十八條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市（含擴(kuò)權(quán)強(qiáng)縣試點(diǎn)縣、市）統(tǒng)一調(diào)劑，統(tǒng)一調(diào)劑額度為各縣（市、區(qū)）當(dāng)年基金籌集總額的8%。

第二十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余不足上年度2個(gè)月的平均支付額度的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政主管部門。人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門核實(shí)確認(rèn)后，應(yīng)及時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告預(yù)警，并制定應(yīng)急工作方案。

第三十條  各級(jí)財(cái)政應(yīng)將居民醫(yī)保的啟動(dòng)經(jīng)費(fèi)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，確保居民醫(yī)保業(yè)務(wù)正常運(yùn)行。

第四章  定點(diǎn)服務(wù)管理

第三十一條  市、縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)范圍另行確定。

第三十二條  各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，每年簽訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

第三十三條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、業(yè)務(wù)水平和住院例均費(fèi)用等，合理確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用預(yù)算額度。

第三十四條  本市內(nèi)轉(zhuǎn)診須按逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則由初治醫(yī)院提出建議。省內(nèi)轉(zhuǎn)診須經(jīng)本市二級(jí)以上醫(yī)院提出建議，省外轉(zhuǎn)診須經(jīng)本省三級(jí)醫(yī)院提出建議，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)診。

第三十五條  參保城鎮(zhèn)居民住院，應(yīng)憑入院證和居民醫(yī)?？ㄞk理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)卡，嚴(yán)格掌握入院和出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院、冒名住院。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民辦理住院登記等相關(guān)手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，特殊情況申報(bào)不得超過三天，法定節(jié)假日順延。

第三十六條  凡使用血液制品和單價(jià)在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等材料，應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意，緊急情況下應(yīng)先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。

第三十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員開處《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品和自費(fèi)藥品、實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目及自費(fèi)診療項(xiàng)目的，相關(guān)藥品和項(xiàng)目診療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行指標(biāo)控制：

（一）一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得超過醫(yī)療費(fèi)總額的5%；

（二）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得超過醫(yī)療費(fèi)總額的7%；

（三）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得超過醫(yī)療費(fèi)總額的10%。

超過控制指標(biāo)部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用上述藥品和項(xiàng)目前，應(yīng)經(jīng)病員或其家屬書面同意。未經(jīng)書面同意的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病員均應(yīng)拒付。

第三十八條  經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為患有下列疾病的參保人員建立家庭病床：

（一）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；

（二）骨折牽引固定需臥床者；

（三）長(zhǎng)期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者；

（四）惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難者；

（五）三無人員中的老年患者。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施家庭病床服務(wù)資格，由各縣（市、區(qū)）按年度進(jìn)行考核確定。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第三十九條  居民醫(yī)?；鸬闹Ц对O(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，實(shí)行單次住院結(jié)算，全年累加計(jì)算。

第四十條  參保人員在各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和未評(píng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為100元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為150元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元；

（二）保險(xiǎn)年度內(nèi)住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低50元，但各等級(jí)醫(yī)院每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)最低不得低于50元。

第四十一條  在保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為12萬元，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬元。

第四十二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)支付比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%；

（二）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例省內(nèi)相應(yīng)下調(diào)5%（重慶市比照省內(nèi)執(zhí)行），省外相應(yīng)下調(diào)10%；

（三）參保時(shí)為成年城鎮(zhèn)居民的，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿5年的，以后每增加1年，基金支付比例提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，但提高的支付比例，不超過15個(gè)百分點(diǎn)。

第四十三條  參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后的比例負(fù)擔(dān)超過5000元（城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童、非在校少年兒童超過500元）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下的部分，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的部分，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付75%。

第四十四條  參保居民為治療以下疾病而支出的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，可以按相應(yīng)等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用支付比例支付，只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）惡性腫瘤放化療；

（二）白血?。?/span>

（三）器官移植抗排斥；

（四）腎功能衰竭透析。

第四十五條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療以下疾病而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，可按50%的比例支付，每月支付費(fèi)用不超過100元，且不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)：

（一）再生障礙性貧血；

（二）精神??；

（三）帕金森氏?。?/span>

（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（五）血友病。

第四十六條  參保人員發(fā)生計(jì)劃內(nèi)生育費(fèi)，并持有合法有效的生育證明的，由居民醫(yī)?；鸢匆韵聵?biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)：

（一）順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

（二）剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費(fèi)為：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加700元；有合并癥者，根據(jù)實(shí)際情況增加700至1000元。

按前款規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)的，不適用本辦法有關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

第四十七條  參保人員住院（含門診大病治療）使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目，先由個(gè)人支付的比例與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相同。

第四十八條  低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將急性期病人轉(zhuǎn)至高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將恢復(fù)期病人轉(zhuǎn)至原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)治療。

雙向轉(zhuǎn)診治療的費(fèi)用按一次住院計(jì)算，僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)分段支付。

第四十九條  家庭病床費(fèi)用的支付，可執(zhí)行住院費(fèi)用支付規(guī)定或由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算。

定額結(jié)算方案由各縣（市、區(qū)）自行制定，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第五十條  首次參加居民醫(yī)?；蛑袛鄥⒈：笾匦聟⒈５模岳U費(fèi)之日起30日后發(fā)生的符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，按居民醫(yī)保規(guī)定支付。

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理戶口登記和居民醫(yī)保參保手續(xù)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。

第五十一條  在保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民參保險(xiǎn)種發(fā)生變化的，按下列規(guī)定享受醫(yī)保待遇：

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起30日內(nèi)仍享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，30日后發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按居民醫(yī)保規(guī)定支付。

（二）居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起30日內(nèi)仍享受居民醫(yī)保待遇，30日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

（三）新農(nóng)合轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。

（四）居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為新農(nóng)合的，適用新農(nóng)合的相關(guān)規(guī)定。

第五十二條  參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院實(shí)行記帳管理。出院時(shí)，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

第五十三條  參保人員發(fā)生在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額支付，事后持醫(yī)藥費(fèi)用原始收據(jù)、醫(yī)藥費(fèi)用清單、復(fù)式處方和病歷復(fù)印件等資料，于每年12月25日前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第五十四條  參保人員需治療本辦法第四十四條和第四十五條規(guī)定的門診大病的，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并發(fā)放門診大病治療登記卡。

已登記的門診大病治療費(fèi)用，由參保居民持醫(yī)保卡、復(fù)式處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和門診大病治療登記卡等，于每年12月25日前到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。

第五十五條  低保對(duì)象、重度殘疾人、無工作優(yōu)撫對(duì)象、三無人員和特殊困難人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，可向民政部門申請(qǐng)醫(yī)療救助。

第五十六條  下列醫(yī)療費(fèi)用不列入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）因吸毒、打架斗毆等違法行為造成傷害的；

（六）因自傷、自殘、酗酒、戒毒等進(jìn)行治療的；

（七）因美容、矯形、性傳播疾病等進(jìn)行治療的；

（八）未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意（急診、搶救除外）在非定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就診的；

（九）違反規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（十）中斷繳費(fèi)期間進(jìn)行治療的；

（十一）未按規(guī)定在參保年度內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)的；

（十二）存在冒名、偽造、涂改等弄虛作假情形的；

（十三）其它不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第六章  附  則

第五十七條  居民醫(yī)保工作應(yīng)納入各級(jí)政府惠民工程范圍，實(shí)行目標(biāo)管理。

第五十八條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保登記機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員等違反本辦法規(guī)定的，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。

第五十九條  本規(guī)定下列用語的含義：

“城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童”，是指各類普通高等學(xué)校、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)兒童。

“非在校少年兒童”，是指未入托幼機(jī)構(gòu)的嬰幼兒及其他非在校未成年人。

“成年城鎮(zhèn)居民”，是指未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的非從業(yè)、非全日制在校學(xué)習(xí)的成年城鎮(zhèn)居民。

“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)以上（含二級(jí)）的居民。

“低收入家庭60周歲以上的老年人”，是指經(jīng)依法確認(rèn)符合當(dāng)?shù)氐褪杖霕?biāo)準(zhǔn)的家庭內(nèi)年滿60周歲以上的居民。

“三無人員”，是指無勞動(dòng)能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無勞動(dòng)能力、無生活來源的居民。

“無工作優(yōu)撫對(duì)象”，是指中國(guó)人民解放軍現(xiàn)役軍人、服現(xiàn)役或者退出現(xiàn)役的殘疾軍人以及復(fù)員軍人、退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、現(xiàn)役軍人家屬中無工作的居民。

第六十條  本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。

原《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》（達(dá)市府辦〔2009〕12號(hào)）、《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則>的通知》（達(dá)市府辦〔2009〕27號(hào)）和《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法>的通知》（達(dá)市府辦〔2009〕80號(hào)）同時(shí)廢止。