達州市人民政府辦公室關于印發《達州市城鎮居民醫療保險管理辦法》的通知

各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門：

《達州市城鎮居民醫療保險管理辦法》已經市政府第58次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2014年5月28日

達州市城鎮居民醫療保險管理辦法

第一章  總  則

第一條  為提高城鎮居民醫療保險水平，完善城鎮居民醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）和《四川省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號）規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于達州市行政區域內城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險（以下統稱“居民醫保”）的實施和管理。

第三條  居民醫保應遵循以下原則:

（一）保障水平和籌資水平與全市經濟發展水平及政府、城鎮居民承受能力相適應，并逐步調整籌資和保障水平，擴大覆蓋面；

（二）重點保障大病醫療需求；

（三）家庭繳費和政府補助相結合，多渠道籌資；

（四）堅持群眾自愿，實行屬地管理；

（五）堅持居民醫保與其他各類基本醫療保障制度相互銜接，統籌兼顧，協調推進。

第四條  居民醫保實行市級統籌，統一居民醫保政策，統一繳費標準和待遇水平，統一就醫管理，統一經辦服務流程，統一信息系統。

第五條  市人力資源和社會保障部門為居民醫保工作的主管部門，負責全市居民醫保工作的組織實施和監督管理。

市級醫保經辦機構負責全市居民醫?；鸬慕y籌、管理與調劑，建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，編制醫?；鸬念A決算及調劑計劃，指導各縣（市、區）醫保經辦工作。

各縣（市、區）醫保經辦機構負責本轄區居民醫?；鸬幕I集、編制收支計劃，具體經辦本轄區居民醫保工作，接受上級機關指導和監督。

各級教育、公安、衛生、民政、財政、稅務、工商等主管部門應當在各自職責范圍內做好居民醫保的相關工作。

第二章  參保登記

第六條  凡戶籍在本市，不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鎮在校學生及兒童、非在校少年兒童、成年城鎮居民均可參加居民醫保。

第七條  戶籍所在地與經常居住地不一致的城鎮和農村居民，原則上在戶籍所在地參保登記。自愿在經常居住地參加居民醫保的，應向經常居住地醫保經辦機構提供戶籍所在地醫保經辦機構或縣級新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）經辦機構出具的未予參保登記的證明，以及已在擬參保地購買房屋或連續居?。ㄗ≡壕歪t的除外）一年以上的證明，或工商稅務登記證明。

第八條  鄉鎮（街道辦事處）、社區的就業和社會保障服務機構為本轄區成年城鎮居民及非在校少年兒童的參保登記機構；學校、托幼機構分別為本學校學生和托幼機構兒童的參保登記機構。

第九條  城鎮居民參保登記應提供以下資料：

（一）城鎮居民戶口簿復印件3份；

（二）城鎮居民身份證復印件3份；

（三）1寸近期免冠彩照3張。

低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、三無人員和無工作優撫對象，還需提交《達州市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》等證件復印件，并出示原件，供登記機構核實。

第十條  低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、三無人員和無工作優撫對象經登記后，參保登記機構應予公示7個工作日，并于公示結束后3個工作日內如實將公示結果報送當地醫保經辦機構。

第十一條  參保人員因死亡、戶口遷移、參加城鎮職工基本醫療保險或新農合等發生變化的，參保登記機構應及時憑相關證明材料到當地醫保經辦機構辦理醫療保險變更或注銷手續。

第十二條  居民年齡按本人有效身份證（未辦理身份證的少年兒童以戶口簿）記載的出生日期計算。參保年齡計算截止日期為申請參保的上一年度12月31日。

第三章  基金籌集和管理

第十三條  居民醫保基金由以下幾個方面構成:

（一）家庭（個人）繳費；

（二）各級政府補貼；

（三）基金利息；

（四）其他渠道籌集的居民醫保費。

第十四條  居民醫保個人繳費，按以下標準執行：

（一）成年城鎮居民個人繳費標準為245元/年；城鎮在校學生及兒童、非在校少年兒童，個人繳費標準為80元/年。

（二）成年城鎮居民中，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費標準為195元/年；三無人員和無工作優撫對象，個人繳費標準為65元/年。低保家庭和重度殘疾的城鎮在校學生及兒童、非在校少年兒童繳費標準為50元/年。

（三）城鎮居民補充醫療保險費從城鎮居民個人繳納的醫療保險費用中劃撥。成年城鎮居民每人每年劃撥65元，城鎮在校學生及兒童、非在校少年兒童每人每年劃撥50元。

前款第（二）項與第（一）項居民醫保繳費標準之間的差額部分，由各級政府按規定予以補貼。

被征地農轉非居民個人應繳部分依據上述標準按規定予以劃轉。

個人繳費標準的調整，由市人力資源社會保障部門報市政府審定后公布。

第十五條  居民醫療保險費中政府補助標準以市政府當年公布為準。

政府對居民醫保補助資金由中央、省、市、縣（市、區）財政補助構成。除中央、省財政補助外，應由本地財政補助的部分，市財政承擔30%，區財政承擔70%，擴權強縣試點縣（市）財政承擔100%。

各縣（市、區）政府應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。

第十六條  同時符合兩種或兩種以上政府補助條件的人員，按其中標準最高的一種給予補助。

第十七條  城鎮在校學生及兒童的保險年度為每年9月1日至次年8月31日，其余城鎮居民的保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十八條  居民醫療保險費實行按保險年度一次性繳納。

非在校少年兒童和成年城鎮居民，每年度繳費時間為1月1日至3月31日。

城鎮在校學生及兒童每年度繳費時間為9月1日至9月30日。因故休學、退學或畢業者，當年度超過學生保險年度期間的醫療保險費，按城鎮在校學生及兒童標準的1/4繳納，繳納時間為9月1日至12月31日。

參保人員應連續按時足額繳費，逾期不繳視為中斷參保，中斷前各年度所繳醫療保險費不予退還。中斷參保、中斷繳費期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。中斷期間不計入居民個人連續參保時間，若再參保應重新確定參保起始時間。

第十九條  學生由所在學校、托幼機構統一組織參保并代收代繳醫療保險費。其余參保人員以家庭為單位，憑參保登記機構出具的居民醫保繳費通知，在城鎮居民醫保定點銀行繳費。

第二十條  參保登記機構在完成居民醫保登記、繳費后，應及時到當地醫保經辦機構核對參保人員基本情況和繳費票據；醫保經辦機構應及時對賬并核實參保人數。

第二十一條  城鎮居民參保身份在當年繳費以后發生變化的，所繳保費不予退還，但本年度內仍可享受相應待遇。從次年度起，以變化后的身份參保。

第二十二條  參加城鎮職工醫療保險的居民轉為城鎮居民基本醫療保險關系的，在原參保期限屆滿后半年內接續居民醫保的，原城鎮職工基本醫療保險連續實際繳費年限，計入居民醫保連續實際繳費年限。超過半年未接續的，視為中斷參保。

第二十三條  有條件的用人單位，為職工配偶及其供養直系親屬個人繳納居民醫保費給予補助的，按相關規定享受稅收優惠政策。

供養直系親屬的范圍按勞動和社會保障部《因工死亡職工供養親屬范圍規定》執行。

第二十四條  城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶定點開戶銀行，由市政府通過招標確定。

第二十五條  開戶銀行及各代收點應及時將代收醫療保險費劃繳到本級居民醫?；鹗杖霊簟＝涐t保經辦機構核對后，按規定轉入同級社會保障基金財政專戶。收入戶月末無余額。

第二十六條  居民醫?；鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第二十七條  城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。

第二十八條  城鎮居民基本醫療保險基金實行全市（含擴權強縣試點縣、市）統一調劑，統一調劑額度為各縣（市、區）當年基金籌集總額的8%。

第二十九條  基本醫療保險基金歷年累計結余不足上年度2個月的平均支付額度的，醫保經辦機構應及時報告同級人力資源社會保障行政主管部門。人力資源社會保障部門會同財政部門核實確認后，應及時向同級人民政府報告預警，并制定應急工作方案。

第三十條  各級財政應將居民醫保的啟動經費及醫保經辦機構的日常工作經費和專項業務經費納入預算，確保居民醫保業務正常運行。

第四章  定點服務管理

第三十一條  市、縣（市、區）城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為居民醫保定點醫療機構，服務范圍另行確定。

第三十二條  各級定點醫療保險機構應與醫保經辦機構實行計算機聯網，每年簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

各定點醫療機構應嚴格履行城鎮居民基本醫療保險服務協議，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。

第三十三條  各縣（市、區）醫保經辦機構應根據統籌基金的支付能力、各定點醫療機構服務能力、業務水平和住院例均費用等，合理確定各定點醫療機構的住院費用預算額度。

第三十四條  本市內轉診須按逐級轉診原則由初治醫院提出建議。省內轉診須經本市二級以上醫院提出建議，省外轉診須經本省三級醫院提出建議，并經當地醫保經辦機構同意后方可轉診。

第三十五條  參保城鎮居民住院，應憑入院證和居民醫?？ㄞk理入院手續。定點醫療機構應認真核對其醫療保險卡，嚴格掌握入院和出院標準，杜絕掛名住院、冒名住院。

定點醫療機構為參保城鎮居民辦理住院登記等相關手續后，應及時向當地醫保經辦機構申報，特殊情況申報不得超過三天，法定節假日順延。

第三十六條  凡使用血液制品和單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等材料，應經當地醫保經辦機構審核同意，緊急情況下應先搶救后補辦手續。

第三十七條  定點醫療機構對參保人員開處《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定的乙類藥品和自費藥品、實施基本醫療保險僅支付部分費用的診療項目及自費診療項目的，相關藥品和項目診療費用按以下標準實行指標控制：

（一）一級及以下定點醫療機構，不得超過醫療費總額的5%；

（二）二級定點醫療機構，不得超過醫療費總額的7%；

（三）三級定點醫療機構，不得超過醫療費總額的10%。

超過控制指標部分，由定點醫療機構自行承擔。定點醫療機構使用上述藥品和項目前，應經病員或其家屬書面同意。未經書面同意的，醫保經辦機構和病員均應拒付。

第三十八條  經當地醫保經辦機構核準，社區衛生服務機構可為患有下列疾病的參保人員建立家庭病床：

（一）腦中風喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；

（二）骨折牽引固定需臥床者；

（三）長期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續治療，到醫院就診確有困難者；

（四）惡性腫瘤晚期行動困難者；

（五）三無人員中的老年患者。

社區衛生服務機構實施家庭病床服務資格，由各縣（市、區）按年度進行考核確定。

第五章  醫療保險待遇

第三十九條  居民醫保基金的支付設起付標準和最高支付限額，實行單次住院結算，全年累加計算。

第四十條  參保人員在各等級定點醫療機構住院的起付標準按以下規定執行：

（一）社區衛生服務機構和未評等級醫療機構為100元，一級醫療機構為150元，二級醫療機構為200元，三級醫療機構為400元；

（二）保險年度內住院兩次及以上的，起付標準每次降低50元，但各等級醫院每次住院起付標準最低不得低于50元。

第四十一條  在保險年度內，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額為12萬元，城鎮居民補充醫療保險基金最高支付限額為15萬元。

第四十二條  參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費，在起付標準以上最高支付限額以下的，基本醫療保險基金基礎支付比例按以下規定執行：

（一）社區衛生服務機構和一級醫療機構為80%，二級醫療機構為75%，三級醫療機構為70%；

（二）異地轉診轉院的支付比例省內相應下調5%（重慶市比照省內執行），省外相應下調10%；

（三）參保時為成年城鎮居民的，參加基本醫療保險連續繳費滿5年的，以后每增加1年，基金支付比例提高0.5個百分點，但提高的支付比例，不超過15個百分點。

第四十三條  參保人員符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在扣除基本醫療保險基金支付后的比例負擔超過5000元（城鎮在校學生及兒童、非在校少年兒童超過500元）以上基本醫療保險基金最高支付限額以下的部分，城鎮居民補充醫療保險基金支付70%；超過基本醫療保險基金最高支付限額的部分，城鎮居民補充醫療保險基金支付75%。

第四十四條  參保居民為治療以下疾病而支出的門診醫療費用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫療保險支付范圍的，可以按相應等級定點醫療機構的住院費用支付比例支付，只計算一次起付標準：

（一）惡性腫瘤放化療；

（二）白血?。?/span>

（三）器官移植抗排斥；

（四）腎功能衰竭透析。

第四十五條  參保居民在定點醫療機構治療以下疾病而發生的門診醫療費用，符合該疾病治療需要且屬于居民基本醫療保險支付范圍的，可按50%的比例支付，每月支付費用不超過100元，且不再計算起付標準：

（一）再生障礙性貧血；

（二）精神??；

（三）帕金森氏??；

（四）系統性紅斑狼瘡；

（五）血友病。

第四十六條  參保人員發生計劃內生育費，并持有合法有效的生育證明的，由居民醫?；鸢匆韵聵藴手Ц夺t療費：

（一）順產一次性定額支付醫療費為：一級及以下醫療機構500元，二級及以上醫療機構600元。

（二）剖宮產一次性定額支付醫療費為：一級及以下醫療機構1000元，二級及以上醫療機構1300元。

（三）多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒在原支付基礎上增加700元；有合并癥者，根據實際情況增加700至1000元。

按前款規定支付醫療費的，不適用本辦法有關起付標準的規定。

第四十七條  參保人員住院（含門診大病治療）使用《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的乙類藥品、《四川省基本醫療保險診療項目》及《基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》中的基本醫療保險支付部分費用的項目，先由個人支付的比例與城鎮職工基本醫療保險規定相同。

第四十八條  低級別定點醫療機構將急性期病人轉至高級別定點醫療機構治療后，高級別定點醫療機構應及時將恢復期病人轉至原定點醫療機構進行恢復治療。

雙向轉診治療的費用按一次住院計算，僅計算一次起付標準，符合支付范圍的住院醫療費用，按實際住院的定點醫療機構支付標準分段支付。

第四十九條  家庭病床費用的支付，可執行住院費用支付規定或由醫保經辦機構實行定額結算。

定額結算方案由各縣（市、區）自行制定，報市醫保經辦機構備案。

第五十條  首次參加居民醫?；蛑袛鄥⒈：笾匦聟⒈５?，自繳費之日起30日后發生的符合居民醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用，按居民醫保規定支付。

新生兒自出生之日起3個月內辦理戶口登記和居民醫保參保手續的，自出生之日起享受居民醫保待遇。

第五十一條  在保險年度內，居民參保險種發生變化的，按下列規定享受醫保待遇：

（一）城鎮職工基本醫療保險轉為居民醫保的，自繳費之日起30日內仍享受城鎮職工基本醫療保險待遇，30日后發生的符合基金支付范圍的醫療費用，按居民醫保規定支付。

（二）居民醫保轉為城鎮職工基本醫療保險的，自繳費之日起30日內仍享受居民醫保待遇，30日后發生的醫療費用，按城鎮職工基本醫療保險規定支付。

（三）新農合轉為居民醫保的，自繳費之日起享受居民醫保待遇。

（四）居民醫保轉為新農合的，適用新農合的相關規定。

第五十二條  參保人員到定點醫療機構就醫，所發生的住院醫療費用由醫院實行記帳管理。出院時，屬于個人負擔的部分，由個人與定點醫療機構結算；屬于居民醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構按月結算。

第五十三條  參保人員發生在異地定點醫療機構的符合支付范圍的醫療費用，先由個人全額支付，事后持醫藥費用原始收據、醫藥費用清單、復式處方和病歷復印件等資料，于每年12月25日前往參保地醫保經辦機構辦理結算手續。

第五十四條  參保人員需治療本辦法第四十四條和第四十五條規定的門診大病的，經當地醫保經辦機構指定的二級以上定點醫療機構鑒定確認后，由醫保經辦機構審核并發放門診大病治療登記卡。

已登記的門診大病治療費用，由參保居民持醫?？?、復式處方、醫療費收據和門診大病治療登記卡等，于每年12月25日前到參保地醫保經辦機構審核支付。

第五十五條  低保對象、重度殘疾人、無工作優撫對象、三無人員和特殊困難人員個人醫療費用負擔較重的，可向民政部門申請醫療救助。

第五十六條  下列醫療費用不列入居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）因吸毒、打架斗毆等違法行為造成傷害的；

（六）因自傷、自殘、酗酒、戒毒等進行治療的；

（七）因美容、矯形、性傳播疾病等進行治療的；

（八）未經醫保經辦機構同意（急診、搶救除外）在非定點醫療保險機構就診的；

（九）違反規定轉診轉院的；

（十）中斷繳費期間進行治療的；

（十一）未按規定在參保年度內辦理報銷手續的；

（十二）存在冒名、偽造、涂改等弄虛作假情形的；

（十三）其它不屬于醫?；鹬Ц斗秶?。

第六章  附  則

第五十七條  居民醫保工作應納入各級政府惠民工程范圍，實行目標管理。

第五十八條  醫保經辦機構、參保登記機構、醫療機構及其工作人員等違反本辦法規定的，按照相關法律法規規定處理。

第五十九條  本規定下列用語的含義：

“城鎮在校學生及兒童”，是指各類普通高等學校、普通中小學校、中等職業學校、特殊教育學校的全日制在校學生及托幼機構兒童。

“非在校少年兒童”，是指未入托幼機構的嬰幼兒及其他非在校未成年人。

“成年城鎮居民”，是指未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的非從業、非全日制在校學習的成年城鎮居民。

“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上（含二級）的居民。

“低收入家庭60周歲以上的老年人”，是指經依法確認符合當地低收入標準的家庭內年滿60周歲以上的居民。

“三無人員”，是指無勞動能力，無生活來源，無法定贍養、扶養義務人或者其法定贍養、扶養義務人無勞動能力、無生活來源的居民。

“無工作優撫對象”，是指中國人民解放軍現役軍人、服現役或者退出現役的殘疾軍人以及復員軍人、退伍軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、現役軍人家屬中無工作的居民。

第六十條  本辦法自發布之日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規定或決定。

原《達州市人民政府辦公室關于印發<達州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法>的通知》（達市府辦〔2009〕12號）、《達州市人民政府辦公室關于印發<達州市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則>的通知》（達市府辦〔2009〕27號）和《達州市人民政府辦公室關于印發<達州市城鎮居民補充醫療保險試行辦法>的通知》（達市府辦〔2009〕80號）同時廢止。