達州市人民政府辦公室關于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準及待遇水平（2012年—2015年）的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，達州經(jīng)開區(qū)管委會，市級相關部門：

根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和《達州市人民政府辦公室關于印發(fā)達州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（達市府辦〔2012〕69號）精神，決定對我市2012年—2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準及待遇水平進行調(diào)整。現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費籌集標準

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費由個人繳費和政府補貼兩部分構成。

（一）個人繳費標準

年滿18周歲以上非在校的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱成年人），個人繳費標準為245元。屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老人，個人繳費標準為195元；屬于“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象，個人繳費標準為65元（上述參保人員個人繳費標準與普通城鎮(zhèn)居民個人繳費標準之間的差額部分由各級政府按現(xiàn)行政策規(guī)定予以補貼）。

征地轉非居民按規(guī)定由現(xiàn)資金供給渠道劃撥上述相應類型人員個人應繳部分，其余部分由政府補貼。

在校學生和18周歲以下非在校少年兒童，個人繳費標準為80元；屬于低保家庭、重度殘疾的在校學生和少年兒童繳費標準為50元。駐達各大專院校學生可按國家規(guī)定的學制年度，在新生入校時一次性繳納學制年度個人應繳部分醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險費從城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費用中劃撥。成年人每人每年劃撥65元，在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童每人每年劃撥50元。

（二）政府補貼標準

2012年至2015年居民醫(yī)療保險費中政府補助標準以當年公布為準。具體水平將從2012年的240元/人/年，逐步提高到2015年的360元/人/年。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇

（一）基本醫(yī)療保險待遇

參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費，在起付標準以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險基金基礎支付比例為：

社區(qū)衛(wèi)生服務機構和一級醫(yī)療機構為80%；二級醫(yī)療機構為75%；三級醫(yī)療機構為70%。異地轉診轉院的支付比例省內(nèi)相應下調(diào)5%（重慶市比照省內(nèi)執(zhí)行），省外相應下調(diào)10%。

（二）補充醫(yī)療保險待遇

參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療保險基金支付后的比例負擔超過5000元（在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童超過500元）以上的部分，由城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險基金支付70%；超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的部分，城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險基金支付75%。

三、城鎮(zhèn)居民住院起付標準

參保人員在各等級定點醫(yī)療機構住院的起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構和未評等級醫(yī)療機構為100元，一級醫(yī)療機構為150元，二級醫(yī)療機構為200元，三級醫(yī)療機構為400元。年內(nèi)第二次及以上住院的起付標準每次降低50元，但各等級醫(yī)院每次住院起付標準最低不得低于50元。

四、住院醫(yī)療費最高支付限額

從2012年起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付參保居民住院醫(yī)療費最高累計支付限額為10萬元。城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險每年累計支付最高限額為15萬元。其中，在校學生按每學年起止時間計算年最高支付限額。

五、城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療統(tǒng)籌

（一）籌資標準

門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的籌資標準為成年人每人每年110元，在校學生和18周歲以下非在校少年兒童每人每年90元。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃解，個人不另行繳納。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于對參保居民普通門診醫(yī)療費（含一般診療費）的補貼。

（二）補貼標準

參保人員在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或學（院）校醫(yī)務室，購買零差價藥品發(fā)生的門診藥費和一般診療費，成年人每年度最高可補助110元，在校學生和18周歲以下非在校少年兒童每年度最高可補助90元。

（三）門診統(tǒng)籌醫(yī)療費結算

參保人員在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構或學（院）校醫(yī)務室實行即時結算。

六、本通知自發(fā)布之日起施行，原《達州市人民政府辦公室關于調(diào)整2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準及待遇水平的通知》（達市府辦〔2011〕84號）同時廢止。在施行期間，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級規(guī)范性文件有新的規(guī)定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、失效的決定，從其規(guī)定。

                       達州市人民政府辦公室

                           2012年12月27日