達州市人民政府辦公室關于達州市城鎮基本醫療保險市級統籌調劑管理的實施意見

各縣、市、區人民政府，市級有關部門：

為加快城鎮基本醫療保障制度建設，全面推進我市醫藥衛生體制改革,提高城鎮基本醫療保險統籌層次和社會保障功能。根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《四川省人力資源和社會保障廳關于做好人社系統承擔的2011年度醫藥衛生體制改革工作的通知》（川人社發〔2011〕12號）的規定，結合我市實際，現就城鎮基本醫療保險市級統籌調劑管理提出如下實施意見：

一、指導思想、基本原則和目標任務

（一）指導思想

以科學發展觀為統領，認真貫徹落實中共中央、國務院和省委、省政府深化醫藥衛生體制改革工作要求，以增強基本醫療保險公平性、提高保障能力和提升服務水平為出發點，統籌規劃，全面實施，提高城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮基本醫療保險）統籌層次。

（二）基本原則

統一基本醫療保險主要政策；統一基本醫療保險繳費標準和待遇水平；統一基本醫療保險就醫管理和經辦流程；統一基本醫療保險信息系統；實行市級統籌基金調劑制度。

（三）目標任務

到2011年底前，全市城鎮基本醫療保險實行市級統籌。

二、基本要求

（一）統一城鎮基本醫療保險主要政策

全市城鎮基本醫療保險政策均由達州市人民政府統一制定，各縣（市、區）遵照執行，具體包括：城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險，城鎮職工和城鎮居民補充醫療保險，國家公務員醫療補助，城鎮靈活就業人員、農民工參加城鎮職工基本醫療保險等。

（二）統一繳費標準和待遇水平

城鎮職工醫療保險的繳費標準和醫療待遇統一按達州市人民政府現行政策規定執行。

城鎮居民醫療保險按當年達州市人民政府公布的繳費標準籌集和繳納。城鎮居民住院醫療、門診統籌等待遇標準按達州市人民政府及市人力資源和社會保障局的當期規定執行。

（三）統一就醫管理

全市統一定點醫療機構和定點零售藥店的準入和退出機制，完善相應的醫療服務管理和考核辦法（具體辦法由市人力資源和社會保障局會同相關部門制定）。實現統一的基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施和就醫登記管理、審核監督等政策。

（四）統一經辦服務流程

市級醫保經辦機構負責全市城鎮基本醫療保險業務經辦流程的規范和指導工作。建立統一規范的經辦服務流程，在全市范圍內逐步實現承辦各項醫保業務“一體化”。

（五）統一信息系統

實行統一的城鎮基本醫療保險計算機管理操作系統，實現業務數據共享，逐步實現全市就醫、購藥“一卡通”。

三、統籌基金調劑管理

（一）基金收支

1．市、縣級醫療保險經辦機構嚴格按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》及其它有關規定，進行城鎮基本醫療保險會計核算，編制會計報表。市、縣級經辦機構要按照統一的基金預決算管理規定編制城鎮基本醫療保險預決算方案，報市人力資源和社會保障局、市財政局審批。市人力資源和社會保障局、市財政局應對各縣（市、區）預決算執行情況進行監督。

2．在實行市級統籌時,對各地城鎮基本醫療保險基金進行清理，歷年結余留存各地財政社保基金專戶，用于彌補當地基金出現的缺口。凡需動用結余基金的，必須經市人力資源和社會保障局、市財政局審核，報市政府批準后方可使用。

3．各地城鎮基本醫療保險基金征收計劃，由市人力資源和社會保障局、市財政局通過基金預決算于年初下達。基金當期收入存入當地財政社保基金專戶，用于城鎮基本醫療保險當期醫療費用支出和上解調劑金。

4．各級經辦機構每月應申請基金支出計劃，經同級財政部門審核后，及時將基金撥入支出專戶。

（二）基金調劑

1．城鎮基本醫療保險調劑金按當地本年度城鎮基本醫療保險基金（不含個人帳戶，下同）征繳收入預算數的8%提取。每年初，市人力資源和社會保障局、市財政局聯合下發《上解本年度市級統籌調劑金的通知》，各地必須于當年11月底前全額上解調劑金到市財政社保基金專戶。

2．建立城鎮基本醫療保險市級統籌調劑金后，實行基本醫療保險基金支付風險預警報告制度。各地基本醫療保險基金歷年累計結余不足上年度2個月的平均支付額度時，應及時報告市人力資源和社會保障局、市財政局。

3．當期醫保基金赤字時，由當地人力資源和社會保障局、財政局向市人力資源和社會保障局、市財政局提出書面申請調劑。調劑方式是：首先使用當地的歷年累計結余基金，當累計結余基金使用完畢后，再使用調劑金。調劑金補助缺口的70%，但原則上不超過當地本年度上解調劑金的2倍。調劑后仍有缺口的，由同級財政解決。調劑金一般每年調劑一次，特殊情況可緊急調劑。

（三）不予調劑情形

有以下情形之一的不予調劑：

1．擅自調整基金收支預算和擴大支付范圍的；

2．因違規違紀行為造成基金重大損失的；

3．未完成當年預算收入和擴面征繳計劃任務的；

4．同級財政應承擔的補助資金未到位的。 

四、工作要求

（一）各級人民政府和相關職能部門要統一思想、高度重視、加強領導、精心組織、抓好落實。市政府成立城鎮基本醫療保險市級統籌領導小組，統籌協調解決市級統籌實施中的重大問題。市人民政府將城鎮基本醫療保險市級統籌工作納入對縣（市、區）政府工作目標績效考核范圍，對各地城鎮基本醫療保險制度和政策執行情況、市級統籌工作任務完成情況和基金預決算執行情況等進行嚴格考核。

（二）人力資源和社會保障部門要做好城鎮基本醫療保險市級統籌的組織實施、協調工作；財政部門要嚴格城鎮基本醫療保險基金監管，加強基金財政專戶管理；審計部門要加強對各地城鎮基本醫療保險基金的專項審計，確保醫保基金安全；衛生行政和藥品監督管理部門要加強對定點醫療服務機構的監督管理，其他有關部門要按照各自職責做好相關工作，確保城鎮基本醫療保險市級統籌工作順利推進。

五、本實施意見自發布之日起施行，有效期兩年，期滿自行廢止。本實施意見執行期間上級政策如有新的規定，從其規定。

二○一一年十二月十三日