達州市人民政府 關于城鎮用人單位參加基本醫療保險 有關問題的通知

??各縣、市、區人民政府，市級各部門，各企、事業單位：

為進一步促進基本醫療保險事業的穩健發展，規范用人單位及其職工參保行為，維護參保人員的合法權益，確保基金收支平衡，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》（川府發〔1999〕30號）和市政府《關于印發<達州市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法>的通知》（達市府發〔2000〕84號,以下簡稱《暫行辦法》）的有關規定，現就城鎮用人單位及其職工參加基本醫療保險有關問題通知如下，請遵照執行。

一、參保范圍。所有城鎮用人單位，含本市行政區域內所有的機關、事業單位、社會團體、企業（包括國有及國有控股、集體、外商投資、股份制、合資、民營等）、民辦非企業單位和城鎮個體經濟組織業主以及駐達中央、省屬機關企事業單位，都應按照《中華人民共和國勞動法》及相關的法律法規，參加基本醫療保險，參保單位和參保人員必須履行相應的繳費義務。　                     

二、建立最低繳費年限制度。單位職工最低累計繳費年限男滿30周年、女滿25周年（含視同繳費年限，即2000年12月25日啟動我市城鎮職工基本醫療保險制度以前，職工在用人單位的連續工作年限。下同），且連續實際繳費年限在10周年以上達到法定退休年齡者，單位和個人不再繳納基本醫療保險費，并享受退休人員的醫療保險待遇。

（一）本《通知》執行前，用人單位已參加基本醫療保險并為退休人員按《暫行辦法》規定的過渡期繳費方式繳費的，應繼續按過渡期的繳費比例繳滿10年，已繳費的年限納入連續實際繳費年限計算。

（二）若參保者已達法定退休年齡而最低累計繳費年限（或）連續實際繳費年限未達到者，參保單位須按退休人員退休當年的全市職工社會平均工資年遞增6%為基數的6.5%，一次性補繳足其所差年限的醫療保險費。在補繳足額后該退休者方可享受退休人員的醫療待遇。

（三）用人單位參保時，退休（職）人員占單位參保人員40%及以上的，除按本條第二款規定繳費外，還應按本單位所有退休（職）人員養老金為基數的6.5%，一次性為退休（職）人員繳納10年的基本醫療保險補償金。補償金并入基本醫療保險統籌基金。

（四）參保單位連續中斷繳費超過12個月的（主動補繳本金和滯納金的除外），視為自動脫保，中斷前的繳費年限不再納入實際繳費年限。

（五）未參保人員在參保時，醫保經辦機構對已患各種癌癥（腫瘤）、白血病、再生障礙性貧血、腎功能衰竭、癱瘓、嚴重精神病、冠心病、Ⅱ期以上高血壓（極高危）、肺心病、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、肝硬化中晚期、糖尿病伴并發癥、器官移植等重大疾病的，用人單位還需為每名患以上疾病者，另行繳納5萬元的重大疾病醫療保險費。

三、適當調整參保職工基本醫療保險待遇。隨著城鎮職工物質生活水平的不斷提高，參保人員醫療需求不斷增長，按照公平公正和權利義務同等原則，以保大病重病為重點，適時調整醫療保險待遇水平。

（一）年滿76周歲以上人員的個人醫療賬戶按本人退休金的4.5%計入。

（二）基本醫療保險統籌基金支付各類人員住院醫療費的起付標準分別如下：

（三）住院醫療費年累計最高支付限額由《暫行辦法》規定的20000元調整為25000元。基本醫療保險基金支付比例如下：

（四）推行單病種醫療費定額控制辦法。實行住院單病種結算的各類人員的起付標準按上述標準分別降低100元，統籌基金支付比例提高3%。

（五）經醫療保險經辦機構登記核準轉外地就醫者，其個人自負比例，轉省內（含重慶市）由《暫行辦法》規定的10%降低到7％。省外轉診轉院仍按《暫行辦法》規定執行。

四、參保人員一次性繳費時未計算繳費基數遞增因素的，其個人賬戶的計算仍然按工資或退休費的增長而增加計入額。未參加養老保險無退休金的參保人員，繳滿最低繳費年限并達法定退休年齡者，其個人賬戶計入基數，按退休時上年全市企業養老保險人均退休金為基數計算。

五、工傷所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍（公務員或依照公務員管理的單位除外）。

六、用人單位及其職工參保后，其基本醫療待遇從繳費的次月開始享受。參保人員自愿將符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在首先獲得商業保險等其他賠付后，將余額納入基本醫療結算時，不再扣減起付標準，直接進入比例支付。

七、為充分發揮社區衛生機構在醫療保險服務中的分流作用，增強其服務功能，醫保經辦機構應為參保人員建立健康檔案，做好基金統籌規劃，實行參保人員“小病在社區、大病進醫院”的動態管理。

八、為不斷提高門診特殊疾病的診療服務水平，對門診特殊疾病患者實行“定病種、定金額、定醫院、定醫師”的“四定”管理服務。

九、加強基本醫療保險用藥管理，合理控制醫療消費水平。勞動保障部門和醫療保險經辦機構要加強對基本醫療消費水平的監督，對易導致基金流失的特殊疾病和大型醫用設備與材料要提出合理的管理與結算措施，從而實現以比較低廉的費用使參保人員獲得比較優質的醫療服務目標。同時，逐步將社區醫療服務中基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。

十、勞動保障部門應加強對醫療保險基金的征繳、支付和管理情況的行政監督，建立健全內控機制，加強經辦機構內部審計工作，確保基金安全完整。財政部門應對基金征收、支付和管理情況進行財務監督，嚴格實行醫療保險基金收支兩條線規定，編制醫療保險基金的預算，并匯同勞動保障部門建立醫療保險基金征繳和管理的獎懲激勵機制，以確保醫療保險制度改革的順利推進。醫療保險經辦機構根據《勞動保障監察條例》和《社會保險稽核辦法》有關規定，實施對參保單位及參保人員的繳費和就醫行為的稽核和監督；根據《定點醫療機構管理暫行辦法》和《定點零售藥店管理暫行辦法》有關規定，受勞動保障行政部門的委托，實施對定點醫療機構和定點零售藥店的監管、稽核、督察，保障基金的正常運行。

十一、參保單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的；勞動保障部門和醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監察條例》的規定進行處罰。

十二、參保人員采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

十三、定點醫療機構、定點零售藥店為參保人員提供或伙同其弄虛作假、偽造病案、冒名頂替等手段籠絡病人，為其騙取醫療保險待遇或醫療保險基金的，除追償流失的基金外，由勞動保障行政部門取消其定點資格，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。對所涉及的醫護人員或藥店工作人員，由其主管部門給予行政處分，構成犯罪的，移交司法部門處理。

十四、本通知從2007年7月1日起執行，我市原醫療保險政策與此不一致的以本通知為準。

二○○七年七月二十日