達州市人民政府辦公室 關于調整2011年城鎮居民基本醫療保險 籌資標準及待遇水平的通知

各縣、市、區人民政府，市級相關部門：

2011年是貫徹落實國務院《關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）精神的最后一年。根據國家、省、市基本醫療保險相關政策規定，決定對我市城鎮居民基本醫療保險籌資標準及待遇水平進行調整。現將有關事項通知如下：

一、城鎮居民醫療保險費籌集標準

2011年18周歲以上非在校的城鎮居民（以下簡稱成年人），按每人445元標準籌集。其中個人繳納245元，政府補助200元；屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老人，個人繳納195元，政府補助250元；屬于“三無”人員和無工作優撫對象由現資金供給渠道為個人繳納65元，政府補助380元。

征地轉非居民按規定由現資金供給渠道劃撥上述相應類型人員個人應繳部分，其余部分由政府補助。

2011年在校學生和18周歲以下非在校少年兒童，按每人280元（學生為每學年，下同）標準籌集。其中個人繳納80元，政府補助200元；屬于低保家庭、重度殘疾的在校學生和少年兒童家庭繳費50元，政府補助230元。駐達各大專院校學生可按國家規定的學制年度，在新生入校時一次性繳納學制年度個人應繳部分醫保費。

城鎮居民補充醫療保險費從城鎮居民個人繳納的醫療保險費用中劃撥。成年人每人每年劃撥65元，在校學生和18周歲以下的非在校少年兒童每人每年劃撥50元。

二、城鎮居民醫療保險待遇

參保人員在定點醫療機構發生的符合城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費，起付標準以上最高支付限額以下的，基本醫療保險基金按下述基礎比例支付各等級定點醫療機構的醫療費用：

社區衛生服務機構和一級醫療機構為75%；二級醫療機構為70%；三級醫療機構為65%。轉診轉院的支付比例省內（含重慶市）相應下調5%，省外相應下調10%。

符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，除基本醫療保險基金支付外的各項比例負擔超過8000元以上的部分，由居民補充醫療保險基金支付70%，基本醫療保險基金最高支付限額以上的部分，補充醫療保險基金支付75%。

三、城鎮居民住院起付標準

參保人員在各等級定點醫療機構住院起付標準調整為：

社區衛生服務機構和未評等級醫療機構為100元，一級醫療機構為150元，二級醫療機構為200元，三級醫療機構為400元。年內第二次及以上住院的起付標準每次降低50元。各等級醫院起付標準降低后，每次住院起付標準不能低于50元。

四、住院醫療費最高支付限額

從2011年1月起，城鎮居民基本醫療保險基金支付參保居民住院醫療費最高累計支付限額為8萬元。補充醫療保險每年累計支付最高限額為15萬元。其中，在校學生按每學年起止時間計算年最高支付限額。

五、城鎮居民門診醫療統籌

（一）籌資標準

成年人為每人每年100元，在校學生和18周歲以下非在校少年兒童為每人每年80元。門診統籌費從居民醫保基金中劃解，個人不再繳納。門診醫療統籌基金主要用于對參保居民普通門診醫療費的補助。

（二）門診醫療補助標準

參保人員在醫保定點社區衛生服務機構或學（院）校醫務室，購買零差價藥品發生的門診醫療費，成年人每年度最高可支付100元，在校學生和18周歲以下非在校少年兒童每年度最高可支付80元。

（三）費用結算

1．結算地點：

居民居住轄區社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室。

2．就醫結算程序：

參保人員持卡（證）在所轄社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室進行門診就醫購藥者，由轄區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室逐次進行登記結算。確需到社區或學（院）校醫務室外就醫者，由參保者提出書面申請，經社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室同意并向當地醫保經辦機構申請備案后，可納入本社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室登記結算，否則，不予登記結算。

（四）門診統籌資金的管理

1．門診統籌基金按以收定支、收支平衡的原則，由醫保經辦機構單獨建賬、單獨預算、單獨核算、單獨管理。

2．當年未發生門診費的居民，以后年度不累計計算。

3．門診統籌標準可隨今后繳費標準、政府補助標準的變化而適當調整。

（五）門診統籌資金的撥付

門診統籌資金由各級醫保經辦機構按上年度各社區和學（院）校實際參保人數和在轄區社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室登記就醫的人數進行預算，根據參保及基金征集的進度，向各社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室預撥60%左右的統籌費，次年的1-2月進行核算。各社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室申報的醫療費超過轄區人均年預算總額的，由社區衛生服務中心（站）或學（院）校醫務室自負，未超的據實撥付，節余的門診統籌費，結轉下年度統籌使用。

（六）其他

參保居民當年已享受大病門診待遇的，不再享受普通門診統籌待遇。 

二○一一年九月一日