達州市人民政府辦公室 關于調整城鎮居民基本醫療保險籌資及待遇 標準的通知

各縣、市、區人民政府，市級有關部門：

為貫徹落實《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）精神，逐步提高城鎮居民基本醫療保險待遇水平，根據中央、省、市基本醫療保險的有關政策規定，現對我市調整城鎮居民基本醫療保險籌資及待遇水平通知如下： 

一、醫保費籌集標準

2010年18周歲以上城鎮居民按每人300元標準籌集，其中個人繳納180元、政府補助120元；屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納130元，政府補助170元；屬于“三無”人員和無工作優撫對象的，個人不繳納，政府全額補助。

2010年學生和18周歲以下非在校少年兒童按每人150元標準籌集，其中個人繳納30元，政府補助120元，屬于低保家庭、重度殘疾人的學生和少年兒童不繳費，政府全額補助。

二、醫療保險待遇

參保人員在定點醫療機構發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍的住院醫療費，起付標準以上最高支付限額以下的，基本醫療保險基金按以下基礎比例支付：

社區衛生服務機構為70%，一級醫療機構為65%，二級醫療機構為60%，三級醫療機構為55%。轉診轉院的支付比例省內（含重慶市）相應下調5%，省外相應下調10%。

三、居民基本醫療保險基金最高支付限額

從2010年1月起，城鎮居民基本醫療保險基金支付參保居民住院醫療費年最高支付限額為6萬元。其中在校學生按每學年起止時間計算年最高支付限額。

四、建立門診醫療費用統籌制度

（一）籌資標準

門診統籌基金主要用于對參保居民普通門診醫療費進行一定的補助。籌資標準按每人每年30元，從統籌基金中劃解，個人不再繳納。

（二）待遇支付

參保人員門診醫療費每年度（學生為每學年，下同）超過300元以上符合基本醫療保險支付范圍的日常普通門診醫療費用納入門診統籌支付，支付標準為35%，每年度最高支付限額為400元。

（三）費用結算

1．結算地點：居民居住轄區社區衛生服務中心（站）。

2．就醫結算程序：在參保人員持卡就醫結算前，在所轄社區衛生服務中心（站）進行門診就醫購藥者，由轄區衛生服務中心（站）逐次進行登記結算。確需到轄區外就醫者，由參保者提出書面申請，經社區服務中心（站）同意并向當地醫保經辦機構申請備案后，可納入本社區登記結算，否則不予登記結算。

（四）門診統籌資金的管理

1．門診統籌基金按以收定支、收支平衡的原則，由醫保經辦機構單獨建賬、單獨預算、單獨核算、單獨管理。

2．當年未發生門診費的居民，以后年度不累計計算。

3．門診統籌標準可隨今后繳費標準、補助標準的變化而適當調整。

（五）門診統籌資金的撥付

門診統籌資金由各級醫保經辦機構按上年度各社區實際參保人數和在轄區社區衛生服務中心（站）登記的人數進行預算，根據參保及基金征集的進度，向各社區衛生服務中心（站）預撥60%左右的統籌費，次年1—2月進行核算。各社區衛生服務中心（站）申報的醫療費超過轄區人均30元/年預算總額的，由社區衛生服務中心（站）自負，未超的據實撥付，節余的門診統籌費結轉下年度使用。

（六）其他

參保居民當年已享受大病門診待遇的，不再享受普通門診統籌待遇。

二〇〇九年十二月二十五日